Le THADA chez l’adulte

Le THADA chez l’adulte
par le Docteur W. Van den Bergh

Les patients sollicitent de plus en plus les professionnels pour le diagnostic et la prise en charge du THADA (Trouble Hyperactivité avec Déficit de l’Attention)*. Dans l’univers de la psychiatrie adulte, cette demande suscite souvent bien des interrogations, faute d’une place suffisante pour ce sujet dans la formation des psychiatres et dans leur mode de réflexion traditionnel. Un bref survol de cette problématique n’était donc pas superflu.

Une pathologie méconnue

Le THADA est reconnu depuis de nombreuses années en pédopsychiatrie. Selon le DSM-IV, il concernerait de 2 à 5 % des enfants (1). Le concept diagnostique de THADA, d’origine américaine, comporte, outre le sous-type hyperactif, un sous-type non hyperactif. Cette distinction ne se retrouvant pas dans le concept beaucoup plus restrictif de syndrome hyperkinétique de la classification ICD-10, fort usitée en Europe.

Chez 30 à 50 % des enfants présentant un THADA, la cause est génétique (2). Les adultes qui souffrent toujours de THADA présentent, quant à eux, 84 % de chances d’avoir un enfant atteint (3). On sait aussi que dans 30 à 50 % des cas, le problème persiste à l’âge adulte (4). Cependant, on constate que cette problématique est très peu connue dans le monde de la psychiatrie adulte.

Plusieurs facteurs peuvent expliquer cette méconnaissance :

1) Chez l’adulte, l’hyperactivité motrice diminue fréquemment. Les troubles de l’attention et les difficultés d’organisation restent à l’avant-plan, mais on y accorde moins d’importance.

2) Chez l’adulte, le THADA est souvent associé à une labilité de l’humeur et à une hyperréactivité émotionnelle, souvent interprétées comme les manifestations d’un trouble de la personnalité.

3) Selon les critères plus restrictifs de l’ICD-10, on ne peut poser le diagnostic de syndrome hyperkinétique en présence d’une comorbidité de dépression, par exemple.

4) Le DSM-IV mentionnant le THADA dans le chapitre des troubles à début infantile, la psychiatrie adulte est moins familiarisée avec le sujet et y accorde moins d’intérêt.

5) Tant dans la formation que dans la pratique, les pédopsychiatres et les psychiatres pour adultes n’ont que peu d’échanges. Une fois devenus adultes, les enfants atteints de THADA ne bénéficient donc pas d’une prise en charge systématique.

6) On admet plus volontiers que des enfants aient du mal à se contrôler, mais cette notion est moins évidente pour des adultes ne souffrant par ailleurs d’aucune pathologie psychique.

Diagnostic

Comme chez l’enfant, l’anamnèse et l’hétéroanamnèse sont les pierres angulaires du diagnostic. Il est important que les difficultés soient présentes depuis l’enfance. Le clinicien doit toujours tenir compte de la possibilité d’un THADA, et réaliser une anamnèse orientée, en s’abstenant surtout de se focaliser a priori sur des axes exclusivement psychodynamiques ou systémo-théoriques. Il peut toutefois être difficile, chez l’adulte, d’évaluer correctement le statut fonctionnel dans l’enfance. Une difficulté supplémentaire réside dans le fait que, à l’âge adulte, la vie est teintée par de nombreux autres facteurs, de sorte qu’il n’est pas toujours simple de cadrer correctement la problématique (diagnostic différentiel et comorbidité).

Les critères du DSM-IV sont également applicables à l’adulte. Plusieurs auteurs ont cependant proposé de ramener les critères minimaux à quatre ou à cinq, sur les neuf caractéristiques du syndrome (contre un minimum de six, selon la définition du DSM-IV), car la gravité des symptômes diminue avec l’âge.

Les critères de l’Utah pour le diagnostic du THADA chez l’adulte sont également utiles (bien que ces critères aient uniquement été définis pour le sous-type hyperactif):

1. Les symptômes doivent être présents de façon continue depuis l’enfance.

2. Le sujet doit présenter à la fois des troubles de l’attention manifestes et une impatience motrice.

3. Au moins deux des cinq critères suivants doivent être présents: labilité de l’humeur, difficultés d’organisation, caractère emporté, hyperréactivité émotionnelle, impulsivité.

Les examens complémentaires utiles pour objectiver les troubles de l’attention sont l’étude neuropsychologique de l’attention et des fonctions frontales, ainsi que les potentiels évoqués cognitifs. La spécificité et la sensibilité de ces tests sont toutefois limitées. Ils peuvent toutefois s’avérer utiles, associés à l’anamnèse, pour aider le patient à comprendre et à accepter qu’il existe des bases objectives à ses difficultés, d’autant plus que les données anamnestiques sont souvent douteuses et subjectives.

Diagnostic différentiel et comorbidité

1. Dépression et dysthymie: la dépression concerne 20 à 30 % des patients atteints de THADA (contre 15 % dans la population générale) (5). Le diagnostic différentiel avec la dysthymie peut être difficile car cette dernière est également caractérisée par des troubles de l’attention. Cependant, en cas de dysthymie, le vécu négatif, avec incapacité à ressentir du plaisir, est clairement à l’avant-plan.

2. On observe des dépendances chez 10 à 40 % des patients atteints de THADA (5).

3. Troubles de la personnalité borderline, antisociaux et histrioniques: le diagnostic différentiel peut être difficile. Dans les troubles de la personnalité borderline, la distorsion de la personnalité est plus nette, et est associée à des sentiments de vide, un comportement plus manipulateur, un comportement suicidaire et automutilateur, des angoisses d’abandon, avec des problèmes d’attachement, ainsi que des troubles de l’identité. L’impulsivité est plus intense dans les troubles de la personnalité borderline, et souvent autodestructrice (tandis que l’impulsivité du THADA est de plus courte durée et plus irréfléchie). Il faut toutefois aussi tenir compte de la possibilité d’une combinaison, et la rechercher via une anamnèse orientée.

Traitement

1. Psycho-éducation

Poser et expliquer le diagnostic a déjà, en soi, une valeur thérapeutique. Souvent, on a en effet affaire à des patients présentant différents problèmes depuis des années, sans savoir eux-mêmes (ou leur entourage) ce qui ne va pas. Ils ont souvent des années de psychothérapie derrière eux, sans résultat, si ce n’est une accumulation de déceptions et d’incompréhensions. Il faut toutefois souligner que le diagnostic ne peut être utilisé comme excuse pour tout ce qui pose problème: il doit précisément inciter à prendre des mesures pour trouver des solutions. Il faut par ailleurs souvent expliquer au patient qu’il existe une comorbidité, et que, en d’autres termes, le diagnostic de THADA ne suffit pas toujours à expliquer tous ses problèmes. Dans la prise en charge, il est certes très important que le soignant connaisse la liste des symptômes, mais il doit aussi être familiarisé avec les modèles neuropsychologiques explicatifs comme celui de Barkley, afin d’avoir une vision plus large du problème. Il doit aussi être conscient de l’impact du THADA sur la vie quotidienne, la vie professionnelle, et les relations socio-affectives.

2. Traitement médicamenteux

Si, en Europe, on est traditionnellement plutôt réticent vis-à-vis des psychostimulants (surtout la Rilatine, mais aussi les antidépresseurs thymérétiques comme le Pertofran), aux États-Unis on considère comme une faute médicale grave de ne pas prescrire ce médicament. La meilleure attitude consiste à proposer un traitement d’épreuve d’un mois (3 fois par jour, toutes les 4 h), à doses croissantes (en augmentant toutes les semaines de 5 mg 3 fois par jour). Dans 25 à 78 % des cas, on observe un résultat positif, même si des problèmes peuvent persister sous une forme atténuée (6). Le résultat positif se manifeste sur tous les plans : non seulement l’attention, l’hyperactivité et l’impulsivité, mais aussi le contrôle de soi global vis-à-vis des variations d’humeur, la motivation et l’hyperréactivité émotionnelle.

3. Psychothérapie

Le “coaching”, pour apprendre à organiser sa vie, est un point important. Il faut toutefois être conscient du fait que le planning bien établi, les conseils pratiques et le bonnes intentions s’avèrent souvent insuffisants, car par définition les patients atteints de THADA savent généralement ce qu’ils doivent faire, mais ne le font pas. Une véritable psychothérapie est uniquement indiquée en cas de difficultés à gérer les échecs dans le passé, y compris si le patient éprouve des difficultés à s’adapter au nouveau mode de fonctionnement après l’instauration du traitement médicamenteux, en cas de comorbidité, de problèmes relationnels… Il faut toutefois s’abstenir d’expliquer les symptômes du THADA de façon psychodynamique ou systémo-théorique.

4. Groupes d’entraide

En Flandre, des groupes régionaux d’entraide ont vu le jour pour les patients atteints de THADA, sous le patronage de Zit Stil (tél.: 03/830.30.25). Il existe un site web spécifique: http://www.adhd-volwassenen.be. La reconnaissance mutuelle est une révélation et un soutien pour beaucoup de patients. Les échanges d’expériences, de conseils et d’information, et la recherche conjointe de solutions, jouent souvent un rôle important pour les patients et leur entourage.

Dr Werner Van den Bergh – Neuropsychiatre

source : Agenda Psychiatrie, No.19, Mai 2001
* mieux connu sous son acronyme anglais ADHD (Attention Deficit / Hyperactivity Disorder)

Références statistiques
(1) American Psychiatric Association (1994), Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders, 4th ed. Washington DC : APA
(2) Barkley R.A. (1990), Attention Deficit hyperactivity disorder: a handbook for diagnosis and treatment, New York: Guilford Press
(3) Biederman J., Faraone S.V., Mick E. e.a. (1995), High Risk for attention deficit hyperactivity disorder among children of parents with childhood onset of the disorder: a pilot study, American Journal of Psychiatry, 152, 431-435
(4) Shekim W.O., Asarnau R.F., Hess E. e.a. (1990), A clinical and demographic profile of a sample of adults with attention deficit hyperactivity disorder, residual state, Comprehensive Psychiatry, 31, 416-425.
(5) Biederman J., Faraone SV, Spencer T. e.a. (1993), Patterns of psychiatric comorbidity, cognition and psychosocial functioning in adults with attention deficit hyperactivity disorder, American Journal of Psychiatry, 160, 1792-1798.
(6) Spencer T., Biederman J., Wilen T. e.a. (1996), Pharmacotherapy of attention deficit hyperactivity disorder across the life cycle, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35, 409-432.

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